Beutaló letöltése (PDF)

Nyomtassa ki és töltse ki manuálisan, vagy töltse ki az alábbi elektronikus űrlapot.

PDF letöltése
Töltse ki az online beutalót
A beteg adatai
Küldő orvos
Kért vizsgálat
Klinikai adatok és indikáció
Laboratóriumi és kockázati adatok
ALLERGIA
IMPLANTÁTUMOK
TERHESSÉG
Korábbi egészségügyi események
Aláírás módja
Elektronikus aláírás (CBCT és RTG vizsgálatok esetén) A CT/RTG vizsgálatokhoz szükséges beutaló aláírásához az Autogram alkalmazásra és egy chipes személyi igazolványra van szükség.

Kérdése esetén vegye fel velünk a kapcsolatot:

+421 2 2102 0702  ·  info@medirad.sk